38-letni pacjent został przyjęty do szpitala w celu diagnostyki oczopląsu, któremu towarzyszyły silne bóle głowy, zawroty oraz zaburzenia równowagii. Ponadto chory zauważył, że w przeciągu ostatnich dwóch miesięcy jego wzrok uległ znacznemu pogorszeniu. Z tego powodu wykonano u niego pełne badanie okulistyczne, które ujawniło podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe. Zlecono wykonanie rezonansu magnetycznego głowy. Wykrył on torbiel o średnicy 3 cm zlokalizowaną w lewej półkuli móżdżku. W badaniu morfologicznym krwi obwodowej poziom hemoglobiny wynosił 19 g/l, liczba erytrocytów przekraczała górne granice normy. W badaniu biochemicznym podniesiony poziom białka i enzymów wątrobowych. W trakcie pobytu na oddziale u chorego wystąpił epizod krwiomoczu. Pacjenta skierowano na badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej i miednicy mniejszej. Na obrazie zaobserwowano guza umieszczonego na dolnym biegunie nerki lewej oraz niewielką torbiel najądrza prawego. Ojciec chorego zmarł na zawał serca cztery lata temu. Matka chorego cierpi na cukrzycę insulinozależną. W ostatnim czasie zdiagnozowano u niej także guza chromochłonnego nadnerczy.
1. Jakie rozpoznanie należy postawić?
a. Rak jasnokomórkowy nerki
b. Zespół Wagemanna-Froboese'a
c. Choroba von Recklinghausena
d. Zespół von Hippel-Lindaua
2. Jak można wytłumaczyć podwyższony poziom hemoglobiny i podniesioną liczbę krwinek czerwonych występujące u chorego?
3. Na podstawie jakich kryteriów można postawić diagnozę?
1. Zespół von Hippel-Lindaua (inaczej choroba von Hipple-Lindaua, naczyniakowatość siatkówkowo-móżdżkowa, HLS, VHL) jest bardzo rzadkim, genetycznie uwarunkowanym (mutacja germinalna genu supresorowego VHL na chromosomie 3) zespołem dziedziczonym autosomalnie dominująco. Częstość występowania wynosi 1:36000. Choroba należy do grupy fakomatoz, czyli zaburzeń rozwojowych związanych z trzema listkami zarodkowymi, ujawniającymi się pod postacią zmian w obrębie skóry, układu nerwowego i naczyniowego z towarzyszącymi zmianami narządów wewnętrznych. Zespół VHL charakteryzuje się zwiększoną predyspozycją do powstawania nowotworów w organizmie (szczególnie nerek, ośrodkowego układu nerwowego – móżdżku, nadnerczy i siatkówki). Bardzo często obserwuje się wystepowanie wieloogniskowych guzów, o charakterze naczyniaków zarodkowych, torbieli lub raków, obustronnie w przypadku narządów parzystych. W zależności od stopnia mutacji, u chorego dochodzi do zajęcia pojedynczego narządu lub kilku narządów. Choroba, oprócz nerek i OUN, aktakuje również narząd wzroku, trzustkę, w przypadku mężczyzn także najądrza. U kobiet może natomiast dojść do zajęcia więzadła szerokiego macicy. Ważnym czynnikiem, w przypadku zespołu VHL jest występowanie lub niewystępowanie guza chromochłonnego nadnerczy (rzadziej pnia współczulnego, gdyż na tej podstawie dzieli się chorobę na dwa typy. Typ 1, dotyczący większego odsetka chorych (90 procent) guza chromochłonnego nie posiada. U pozostałych 10 procent chorych (typ 2) występuje guz nadnerczy i wszystkie zaburzenia z nim związane. W typie 2 wyróżnia się 3 podtypy (2A, 2B i 2C) w zależności od stopnia zaawansowania guza w nadnerczach i występowania dodatkowych dolegliwości ze strony nerek (rak jasnokomórkowy nerki). Nowotwory, związane z zespołem VHL występują w dużo młodszym wieku, w porownaniu ze zdrową populacją. Aktualnie nie ma leczenia przyczynowego choroby, chociaż ciągły rozwój genetyki, w dużym stopniu wpływa na wykrywalność zespołu u coraz młodszych chorych, przed wystąpieniem zagrażających życiu nowotworów. W przypadku wystąpienia guzów narządowych jedyną skuteczną metodą leczenia jest ich operacyjne wycięcie.
2. U chorego z zespołem VHL może wystąpić podniesiony poziom hemoglobiny i elementów morfotycznych krwi obowodowej. Obraz ten jednoznacznie wskazuje na czerwienicę, która może towarzyszyć chorobie. Naczyniaki zarodkowe móżdżku i rdzenia, podobnie jak rak jasokomórkowy nerki, wykazują nadmierną produkcję erytropoetyny, czego objawem klinicznym jest właśnie czerwienica.
3. Rozpoznanie zespołu VHL stawiane jest na podstawie kryteriów rodowodowych i klinicznych. Jeżeli lekarz podejrzewa zespół VHL u pacjenta, w rodzinie którego zdiagnozowano wcześniej przypadek choroby, do postawienia rozpoznania wystarczy wystąpienie jednej z następujących zmian: naczyniak zarodkowy móżdżku, naczyniak zarodkowy siatkówki, guz chromochłonny, mnogie trobiele trzustki, brodawczak najądrza, mnogie torbiele nerek lub wystąpienie raka jasnokomórkowego nerki. U pacjentów rodzinnie nie obciążonych zespołem VHL (ujemny wywiad rodzinny w tym kierunku) rozpoznanie można postawić w przypadku wystąpienia co najmniej dwóch naczyniaków zarodkowych móżdżku (lub naczyniaków siatkówki) lub w przypadku wsytąpienia pojedynczego naczyniaka w połączeniu z innymi zmianami narządowymi (wymienionymi powyżej).
Źródło:
1. www.vhl.pl
2. „Patologia Robins”, wydanie I polskie pod redakcją Włodzimierza T. Olszewskiego, Urban & Partner, 2005