33-letni mężczyzna został przyjęty na oddział internistyczny z powodu silnego bólu w nadbrzuszu promieniującego do klatki piersiowej i prawego barku, któremu towarzyszyły wymioty. W wywiadzie pacjent podaje, że ból o mniejszym nasileniu towarzyszy mu ciągle od kilku miesięcy. Zaostrzenia występują najczęściej w porze nocnej. W przeciągu ostatnich trzech tygodni chory schudł około 2 kilogramów bez stosowania diety odchudzającej. Wyraźnie pogorszyła się także jego wydolność fizyczna i tolerancja wysiłku. Stolec oddaje nieregularnie, skarży się na naprzemiennie występujące zaparcia oraz biegunki. Pacjent regularnie przyjmuje niesteroidowe leki przeciwzapalne z powodu rozpoznanej przed laty dny moczanowej. Od 10 lat codziennie wypala około paczki papierosów.

W badaniu przedmiotowym bolesność uciskowa w nadbrzuszu zlokalizowana na prawo od linii środkowej ciała oraz zwiększone napięcie powłok brzusznych. W badaniach  dodatkowych niedokrwistość niedobarwliwa niewielkiego stopnia.

1. Jakie rozpoznanie należy postawić?
a. rak żołądka
b. choroba niedokrwienna serca
c. choroba wrzodowa dwunastnicy
d. choroba refluksowa


2. Jakie czynniki przyczyniające się do wywołania choroby występują u chorego?

3. Jakie mogą być powikłania rozpoznanej choroby?



1. Choroba wrzodowa charakteryzuje się powstawaniem ubytków błony śluzowej, w postaci nadżerek lub wrzodów, w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego, głównie w proksymalnej części dwusnatnicy (choroba wrzodowa dwunastnicy, około 60 procent przypadków)  i w żołądku (choroba wrzodowa żołądka). Cechuje ją ciągłość oraz nawrotowość (najczęściej zaostrzenia występują wiosną i jesienią). Częstość występowania w populacji ocenia się na około 10 procent. Choroba występuje w każdym przedziale wiekowym. Na chorobę wrzodową dwunastnicy mężczyźni chorują trzy razy częściej niż kobiety.

Etiopatogeneza choroby nie jest do końca wyjaśniona. Wśród przyczyn wymienia się wiele czynników, główną rolę przypisuje się kwasowi solnemu i pepsynie, wchodzącej w skład soku żołądkowego. Ubytki błony śluzowej  pojawiają się najczęściej w miejscach najbardziej narażonych na działanie tych substancji . Ponad 95 procent wrzodów zlokalizowanych w dwunastnicy umiejscawia się w opuszce. Wrzody występujące pozaopuszkowo występują wyjątkowo rzadko, jednakże wówczas wiążą się z dużym ryzykiem penetracji do trzustki. W prawidłowo funkcjonującym organizmie istnieje równowaga pomiędzy czynnikami wrzodotwórczymi (np. kwas solny), a czynnikami chroniącymi błonę śluzową przewodu pokarmowego. Zachwianie tej równowagi przyczynia się do powstania choroby wrzodowej.

Do głównych objawów choroby zaliczamy:
- ból zlokalizowany w nadbrzuszu - charakter bólu może być różny, od ucisku, poprzez palenie do ssania o niewielkim, bądź silnym natężeniu, ból może promieniować do pleców, klatki piersiowej, prawego barku;, w przypadku wrzodów dwunastnicy najczęściej pojawia się na czczo i w nocy (tzw. bóle głodowe) oraz od pół godziny do trzech godzin po posiłku, ulgę przynosi jedzenie oraz leki zobojętniające
- nudności i wymioty
- kwaśne lub gorzkie odbijanie
- brak apetytu i utrata masy ciała
- zaparcia występujące na przemian z biegunkami
- wzdęcia
- niekiedy czkawka

2. Do głównych czynników etiopatogenetycznych zaliczamy:
- zakażenie Helicobacter pylori - odpowiada za 92 procent przypadków wrzodów dwunastnicy i 70 procent przypadków wrzodów żołądka, doprowadza do wzrostu wydzielania gastryny, poprzez zahamowanie wydzielania somatostatyny, a gastryna bezpośrednio pobudza produkcję kwasu solnego
- czynniki genetyczne - genetycznie uwarunkowana zwiększona ilość komórek okładzinowych wytwarzających kwas solny oraz z ich zwiększona wrażliwość na działanie gastryny
- palenie papierosów - nikotyna, co prawda nie wpływa bezpośrednio na produkcję kwasu solnego, ale zmniejsza wydzielanie dwuwęglanów przez trzustkę i przyspiesza opróżnianie żołądkowe
- leki - niesteroidowe leki przeciwzapalne, glikokortykosteroidy
- wśród rzadszych przyczyn wymienia się zespół Zollingera-Ellisona, chorobę Leśniewskiego-Crohna, nadczynność przytarczyc, zwężenie dwunastnicy, sarkoidozę

3. Częstość powikłań w chorobie wrzodowej ocenia się na 35 procent. Najbardziej niepokojącym objawem świadczącym o możliwości wystąpienia powikłania jest zmiana charakteru bólu. Do głównych powikłań zaliczamy:
- krwawienie, spowodowane uszkodzeniem ściany naczynia lub krwawienie z powierzchni odbudowującej się tkanki
- przedziurawienie, które może doprowadzić do zapalenia otrzewnej
- penetracja do trzustki, czyli tak zwany wrzód drążący, pojawia się najczęściej w przypadku pozaopuszkowego zlokalizowania wrzodu
- zwężenie odźwiernika, pojawiające się w wyniku obrzęku lub skurczu aktywnego wrzodu lub powstające w wyniku rozplemu tkanki bliznowatej występującej w miejscu zagojonego wrzodu
- rakowacenie, dotyczy wrzodów zlokalizowanych w żołądku


Źródło:
"Gastroenterologia" pod redakcją J. Muszyńskiego
"Medycyna wewnętrzna" Gerd Herold