Imię

Nazwisko

Adres zameldowania:
- miasto

- kod pocztowy

- ulica

- numer budynku / mieszkania

Adres do korespondencji (wypełnić tylko, jeżeli jest inny niż zameldowania):
- miasto

- kod pocztowy

- ulica

- numer budynku / mieszkania

Pesel

NIP

Seria i numer dokumentu tożsamości

Numer prawa wykonywania zawodu

Data wydania dokumentu
z numerem prawa wykonywania

Numer tego dokumentu

Organ wydający prawo wykonywania zawodu (lista OIL ? rozwijana)



Lekarz

Lekarz-stomatolog

E-mail (dwukrotnie wpisywany ? jeżeli błąd, to formularz nie będzie zaakceptowany)<




Telefon

Specjalizacja (lista  rozwijana)

W trakcie specjalizacji ? jakiej (lista  rozwijana)

Dodatkowa specjalizacja (lista  rozwijana)

Ile lat praktyki ? staż pracy (wpisywane)


Praca (zaznaczanie  może być wielokrotne)
- umowa o pracę

- kontrakt

- umowa zlecenie

- prywatna praktyka
-   numer w rejestrze praktyk lekarskich (indywidualnych lub grupowych)

Czy dotychczas posiadał Pan/Pani ubezpieczenie OC (zaznaczanie)?
- nie

- tak

(jeśli tak gdzie ? jakie TU i do kiedy obowiązuje dotychczasowe OC ? wpisać)











Czy interesuje Pana/Panią ubezpieczenie OC (możliwość zaznaczenia obu):

- obowiązkowe

- dobrowolne

Akceptuję regulamin