4-letnie dziecko płci męskiej zostało przyjęte na oddział pediatryczny z powodu wysokiej gorączki z drgawkami, które pojawiły się nagle. W wywiadzie matka podaje niechęć dziecka do jedzenia i epizody sporadycznych wymiotów, które wystąpiły w ciągu kilku ostatnich godzin. Chłopiec urodzony z ciąży pierwszej, poród siłami natury, o czasie, bez żadnych powikłań okołoporodowych. Rozwój fizyczny i psychiczny dziecka prawidłowy, zgodny z wiekiem.
W trakcie badania podmiotowego kontakt z dzieckiem zachowany, ale dziecko wyraźnie apatyczne, drażliwe przy dotyku i niespokojne. Ułożenie ciała wymuszone, reaguje płaczem na każdą próbę zmiany pozycji. Reakcje źrenic na światło oraz reakcja na zbieżność prawidłowa z wykrywalnym światłowstrętem. Konsultacja okulistyczna wykazała zmiany na dnie oka i podwyższone ciśnienie wewnątrz gałkowe.
Osłuchowo szmer pęcherzykowy prawidłowy. Częstość oddechów 40/min. Wykonane badanie radiologiczne klatki piersiowej nie wykazuje odchyleń od stanu prawidłowego.
W badaniu morfologicznym krwi obwodowej leukocytoza znacznego stopnia (16000/mm3) oraz podwyższona wartość białka c-reaktywnego (6 mg/l). W jonogramie zauważalna hiponatremia. Pozostałe wskaźniki mieszczą się w wartościach referencyjnych.

1. Jakie rozpoznanie należy postawić?
a) moczówka prosta
b) powikłane zapalenie rogówki
c) zapalenie opon m-r
d) guz mózgu

2. Jakie badanie diagnostyczne, którego w tym przypadku nie można wykonać, ostatecznie potwierdziłoby diagnozę? Dlaczego nie można go wykonać?

3. Jakie odruchy, które nie zostały zbadane, należałoby sprawdzić w celu postawienia diagnozy?

4. Czy stwierdzona u dziecka hiponatremia może być związana z chorobą opisaną w tym przypadku? Jeżeli tak, to dlaczego?


1. C    Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
W zależności od czynnika etiologicznego wyróżniamy:
- wirusowe zapalenie opon m-r
- gruźlicze zapalenie opon m-r
- bakteryjne zapalenie opon m-r
- grzybicze zapalenie opon m-r
- pasożytnicze zapalenie opon m-r
Zapalenie wirusowe najczęściej wywoływane jest przez wirusa nagminnego zapalenia przyusznic, enterowirusy, rzadziej przez adenowirusy, wirus limfocytarnego zapalenia opon m-r(LCM), herpes wirusy i in. Cechą charakterystyczną tych zapaleń jest zwykle samoograniczający się przebieg, znacznie lżejszy niż w zapaleniach opon o innej etiologii. Objawy podmiotowe i przedmiotowe wirusowego zapalenia opon m-r rozwijają się stopniowo, od kilku dni do tygodnia. Chorzy skarżą się początkowo na bół gardła, gorączka, brak łaknienia, złe samopoczucie i bóle mięśniowe. Z czasem rozwijają się objawy jednoznacznie wskazujące na zapalenie opon m-r, tak jak ospałość, wymioty, silny ból głowy i sztywność karku. Rokowanie w wirusowym zapaleniu opon m-r jest pomyślne Zgon zdarza się wyjątkowo rzadko, a powikłania zwykle nie występują.
Objawy w gruźliczym zapaleniu pojawiają się stopniowo w ciagu około tygodnia. Cechuje się łagodnym początkiem z objawami ogólnoustrojowymi takimi, jak niewielka gorączka, bóle głowy i zaburzenia świadomości. W kolejnym etapie choroby, w badaniu fizykalnym stwierdzane są narastające objawy oponowe i porażenia nerwów czaszkowych, następnie dalsze porażenia spastyczne, obwodowe. Przebieg jest przewlekły i przy braku swoistego leczenia zawsze powikłany m.in. ślepotą, wodogłowiem lub innymi porażeniami.
Bakteryjne zapalenie opon mózgowo rdzeniowych różni się przebiegiem w zależności od wieku chorego i czynnika etiologicznego. U małych dzieci objawy przedmiotowe i podmiotowe są często nieswoiste, należą do nich: gorączka, drażliwość, senność, wymioty, brak apetytu, płacz przy braniu na ręce, drgawki gorączkowe. U starszych dzieci i dorosłych, prawie zawsze występuje gorączka, ból głowy i sztywność karku z towarzyszącym bólem i oporem przy próbie zginania, która jest najbardziej charakterystycznym objawem. Częste są drgawki, wymioty, senność i drażiwość przy poruszaniu. W najgorszym stanie dochodzi do utraty świadomości i śpiączki mózgowej. U około połowy chorych, którzy przeżyli zapalenie opon m-r stwierdza się ubytki neurologiczne, do których najczęściej należy neurosensoryczna utrata słuchu. Przeciętny wskaźnik śmiertelności wynosi 10-15%.
Grzybicze i pasożytnicze zapalenia występują stosunkowo rzadko, najczęściej związane są z istniejącymi niedoborami odporności. Objawy kliniczne są zmienne w zależności od stopnia zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych.
Rozpoznanie, w każdym przypadku, bez względu na wywołujący czynnik etiologiczny, stawiane jest na podstawie charakterystycznego obrazu choroby i oponowych objawów neurologicznych: sztywność karku, objaw Brudzińskiego karkowy i łonowy, objaw Kerniga, objaw Amossa i objaw Flataua (opisane poniżej). Szybkie i dokładne badanie płynu mozgowo-rdzeniowego ma ważne znaczenie dla rozpoznania zapalenia (opisane poniżej).

2. Lekarz w każdym przypadku podejrzenia zapalenia opon mózgowo rdzeniowych, jeśli nie ma przeciwskazań, ma obowiązek wykonania nakłucia lędźwiowego i pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego. W opisanym przypadku pacjent prawdopodobnie ma podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, o czym świadczą zmiany na dnie oka i wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe, w związku z czym nie kwalifikuje się do tego zabiegu. Innymi przeciwskazaniami są: zaburzenia reakcji źrenic, nadciśnienie tętnicze z rzadkoskurczem. Upuszczenie płynu w przypadku podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego może spowodować wgłobienie migdałków móżdżku i śmierć.
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego powinno być wykonane natychmiast po jego pobraniu przez nakłucie lędźwiowe. Bezzwłocznie należy także wykonać rozmaz bezpośredni odwirowanego płynu w celu wykrycia bakterii, używając barwnika Gramma lub wykonać test aglutynacji lateksowej z odpowiednimi antygenami bakteryjnymi, a następnie posłać płyn na badanie bakteriologiczne z antybiogramem. Wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego różni się, w zależności od wywołującego czynnika etiologicznego, ale zawsze występuje podwyższona liczba krwinek białych i wahania stęzenia glukozy i białka. Najwyższe wskaźniki pleocytozy obserwuje się w zapaleniu bakteryjnym.  Kontrolne nakłucie wykonuje się po 24-48h od rozpoczęcia leczenia w celu stwierdzenia wyjałowienia płynu m-r.

3.  Należy zbadać objawy oponowe, do których należą:
- sztywność karku - objaw oponowy obecny u 30% dorosłych z zapaleniem opon mózgowo rdzeniowych, dodatni, gdy następuje utrudnione przygięcie głowy do klp.
- objaw Brudzińskiego - obecny u 5% dorosłych z zapaleniem opon mózgowo rdzeniowych, wyróżniamy dwa rodzaje tego objawu: a) karkowy, dodatni gdy, przy biernym przygięciu głowy do klatki piersiowej występuje zgięcie kończyn dolnych w stawach kolanowych i biodrowych, b) łonowy, dodatni gdy, zdecydowany ucisk na spojenie łonowe powoduje zgięcie kończyn dolnych w stawach kolanowych i biodrowych.
- objaw Kerniga - obecny u 5% dorosłych z zapaleniem opon mózgowo rdzeniowych, dodatni kiedy, w czasie biernego zginania kończyny dolnej w stawie biodrowym występuje przymusowe zgięcie w stawie kolanowym.
- objaw Flataua - dodatni, gdy przy biernym pochyleniu głowy do przodu następuje rozszerzenie źrenic
-objaw "trójnoga" Amossa - dodatni gdy, przy próbie sadzania chory podpiera się o wyprostowane kończyny górne, rozstawione na boki i ku tyłowi; objaw występuje również w porażennej odmianie choroby Heinego-Medina

4. Hiponatremia może być związana z opisanym przypadkiem, gdyż w zapaleniu opon m-r często występuje nadmierna sekrecja hormonu antydiuretycznego (ADH), która przyczynia się do zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego oraz wywołuje hiponatremię.

Źródło:
Pedatria, tom 2 - pod redakcją Bolesława Górnickiego, Barbary Dębiec i Jana Baszczyńskiego, PZWL wyd. II
Mikrobiologia i choroby zakaźne - Gabriel Virella, pod redakcją Piotra B. Heczko, Urban & Partner, wyd. I