Kobieta z 7-letnim synem zgłosiła się w poniedziałek do lekarza pierwszego kontaktu z powodu występującego u dziecka bólu gardła oraz podwyższonej temperatury ciała, która dochodziła do 38 stopni Celsjusza. Podwyższona ciepłota ciała pojawiła się przed dwoma dniami, nie towarzyszyły nudności i wymioty. Dziecko nie miało biegunki. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń od normy, poza wyraźnym zaczerwienieniem łuków podniebiennych i migdałków. Pediatra z rozpoznaniem łagodnego zapalenia gardła zalecił leczenie objawowe. We wtorek, późnym popołudniem kobieta po raz kolejny zgłosiła się do lekarza, gdyż zauważyła u syna małe, czerwone plamki, które początkowo występowały jedynie na brzuchu i plecach, a po kilku godzinach przeszły także na twarz i owłosioną skórę głowy oraz proksymalne części kończyn. W kolejnych godzinach plamki zaczęły przekształcać się w grudki, a te w pęcherzyki. W badaniu przedmiotowym na tułowiu stwierdzono pęcherzyki, wypełnione przejrzystym surowiczym płynem. Pęcherzyki położone były w pewnym oddaleniu od siebie, nie tworzyły grup. Na kończynach wykwity skórne przybierały formę plamek, grudek i pojedynczych pęcherzyków.

1. Jakie rozpoznanie mogą sugerować wyżej opisane objawy chorobowe?
a. zakażenie wirusem opryszczki zwykłej
b. angina o nietypowym przebiegu
c. ospa wietrzna
d. odra

2. Czy szczepienie przeciwko rozpoznanej chorobie jest w Polsce obowiązkowe? W jakim wieku powinno wykonywać się takie szczepienie?
3. Jaki charakter mają wykwity skórne w rozpoznanej chorobie?


1. C

Ospa wietrzna jest chorobą zakaźną wywołana wirusem varicella-zoster (VZV) z grupy herpeswirusów. Ten sam wirus jest odpowiedzialny także za inną chorobę wysypkową – półpasiec. Ospa wietrzna jest chorobą wieku dziecięcego. Szacunkowe dane podają, że około 90 procent zachorowań dotyczy dzieci w wieku od 1 do 14 roku życia. Półpasiec z reguły występuję u osób w wieku starszym. Ospa wietrzna jest skutkiem pierwotnego zakażenia wirusem VZV, natomiast półpasiec jest wynikiem reaktywacji latentnego zakażenia. Należy zaznaczyć, że zarówno ospa wietrzna, jest chorobami o wysokiej zakaźności, w związku z czym chorzy są źródłem zakażenia dla osób podatnych na zachorowanie. Okres zakaźności trwa od 1-2 dni przed pojawieniem się wysypki do czasu przyschnięcia ostatnich wykwitów. Przechorowanie ospy wietrznej pozostawia pamięć immunologiczną, czyli po przebyciu choroby człowiek jest uodporniony do końca życia.

Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową lub przez bezpośredni kontakt osoby zdrowej z chorym na ospę wietrzną lub półpasiec. Możliwe jest także przeniesienie wirusa przez osoby trzecie lub przedmioty. Herpes varicella-zoster wnika do organizmu człowieka poprzez błonę śluzową górnych dróg oddechowych, a następnie drogą krwionośną szerzy się do skóry, błon śluzowych i narządów wewnętrznych. Wirus wnika także do zwojów nerwów czaszkowych, gdzie pozostaje w stanie utajenia przez wiele lat. W przypadku ogólnoustrojowego osłabienia odporności może on ulec reaktywacji i wówczas rozwija się półpasiec, w związku z czym na półpasiec mogą zachorować jedynie osoby, które przechorowały wcześniej ospę wietrzną.

Zwykle pierwszym objawem choroby jest zespół grypopodobny, czyli tak zwany okres zwiastunów chorobowych, który przeciętnie trwa 24-36 godzin. Wówczas w obraz kliniczny choroby wpisują się objawy ogólnego złego samopoczucia, brak łaknienia, bóle głowy, osłabienie, a niekiedy także objawy żołądkowo-jelitowe (nudności, wymiotów, biegunka). Temperatura ciała może być nieznacznie podwyższona. Następnie na skórze pojawiają się wykwity skórne (opisane poniżej). W ospie wietrznej podstawą terapii jest leczenie objawowe, polegające na izolacji chorego oraz regularnym odkażaniu wykwitów skórnych. W tym celu stosuje się kąpiele w letniej wodzie z nadmanganianem potasu. W indywidualnych przypadkach, głównie u noworodków oraz osób z zaburzeniami odporności, zwłaszcza u dorosłych, stosuje się acyklowir.

W przebiegu ospy wietrznej mogą pojawić się powikłania, które znacznie częściej obserwuje się u chorych dorosłych niż u dzieci, co związane jest z cięższym przebiegiem choroby w wieku dojrzałym. Najczęstszym powikłaniem jest bakteryjne zakażenie skóry, gdyż wykwity skórne stanowią wrota dla różnorodnych drobnoustrojów. Wśród innych komplikacji z różną częstością wymienia się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i/lub zapalenie mózgu, zapalenie móżdżku, porażenie nerwów czaszkowych, zespół Guillaina-Barre, zapalenie płuc, zapalenie ucha środkowego i zapalenie węzłów chłonnych.


2. W Polsce szczepienie przeciwko ospie wietrznej nie jest obowiązkowe. Należy do grupy szczepień zalecanych i można je wykonać od 9. miesiąca życia dziecka. Jeżeli szczepionka zostanie podana do 12 roku życia, to do uzyskania pełnej odporności wystarczy jedna dawka. Od 13 roku życia podaje się dwie dawki szczepionki w odstępie 6 tygodni. Jeśli natomiast doszło do kontaktu osoby nie zaszczepionej z osobą chorą na ospę wietrzną to wykonanie szczepienia w ciągu 72 godzin po kontakcie ma szansę ochronić przed chorobą lub złagodzić jej przebieg. Od 1 października 2008 roku, w Polsce osoby z wysokich grup ryzyka (dzieci z białaczką i litymi nowotworami złośliwymi, pacjenci z chorobami autoimmunizacyjnymi, dzieci z ciężkim atopowym zapaleniem skóry) oraz rodzeństwo tych pacjentów, objęte są obowiązkowym szczepieniem przeciwko ospie wietrznej.

3. Wykwity skórne w trakcie choroby pojawiają się nagle i cechują się szybką dynamiką zmian. Pojawiająca się wysypka ma charakter polimorficzny i dosiewa się w ciągu kolejnych dni od pojawiania się pierwszej zmiany, co powoduje, że jednocześnie na skórze można spotkać wykwity o różnym typie. Początkowo pojawiają się małe, różowo-czerwone plamki, które po kilku godzinach przechodzą w grudki, a następnie pęcherzyki. Pęcherzyki, ułożone na skórze w pewnym oddaleniu od siebie wypełnia przejrzysty, surowiczy płyn. Na etapie pęcherzyka może dojść do bakteryjnego nadkażenia zmian. Nienadkażone pęcherzyki przysychają i po kilku dniach tworzą się krosty. Na końcu pojawia się brązowo żółtawy strup, który po kilku dniach odpada od powierzchni skóry. Wysypka pojawia się stopniowo, zajmując kolejno tułów, twarz, owłosioną skórę głowy i kończyny, chociaż należy zaznaczyć, że kolejność może ulegać różnorodnym zmianom. Charakterystyczny jest dosiebny wysyp zmian skórnych. Najczęściej dochodzi do zajęcia brzucha, pleców i proksymalnych części kończyn. Najbardziej charakterystyczne dla ospy jest zajęcie owłosionej skóry głowy oraz błon śluzowych.