Sprawy ogólne Specjalizacje Portal Młodego Lekarza Edukacja
Podchodząc ponownie do LEPu, w stosunku do pierwszego razu uzyskałem wynik:
 
Start arrow Edukacja arrow Opisy przypadków arrow Opis przypadku 10 - zakończony
Opis przypadku 10 - zakończony Drukuj Email

 

Przed przystąpieniem do konkursu proszę zapoznać się z REGULAMINEM

Nagrodą w tym konkursie jest

 

 

 

Pytanie konkursowe


72-letnia chora została przyjęta do szpitala w trybie nagłym z powodu napadu silnego bólu w klatce piersiowej, któremu towarzyszyła duszność wysiłkowa i spoczynkowa. Chora opisywała ból jako kłujący, promieniujący w okolicę nadbrzusza, przybierający na sile przy każdorazowej próbie głębszego oddechu. Dwa dni przed przyjęciem do szpitala chora przebyła pierwszy w swoim życiu epizod nagłej utraty przytomności. Od tygodnia pacjentka odczuwa wyraźne osłabienie, uskarża się na kaszel z odksztuszaniem krwawej plwociny oraz uderzeniowe bóle głowy. W wywiadach chora podaje nadciśnienie tętnicze, kamicę pęcherzyka żółciowego i znacznego stopnia otyłość (BMI – 27).
W badaniu przedmiotowym uwagę zwraca przyspieszona czynność serca (110 uderzeń na minutę) oraz przyspieszenie częstości oddechów (30 oddechów na minutę). Powłoki ciała zasinione, szczególnie w centralnej części twarzy.
W badaniach laboratoryjnych - morfologia krwi obwodowej bez istotnych odchyleń od normy, podwyższona aktywność enzymów wątrobowych (AspAT, AlAT, GGTP i ALP) oraz wysokie stężenie produktów rozpadu fibrynogenu i fibryny. Frakcja miokardialna kinazy kreatyninowej i troponina T pozostają w granicach normy. W gazometrii   obniżone ciśnienie parcjalne tlenu i dwutlenku węgla.

1. Jakie rozpoznanie należy postawić?
a. drobnokomórkowy rak płuc z przerzutami do wątroby
b. zator tętnicy płucnej
c. zawał dolnej ściany mięśnia sercowego
d. zapalenie opłucnej

2. Jakie badania, potwierdzające rozpoznanie można wykonać u chorej? Jakich wyników można się spodziewać?

3. Jaki schemat leczenia zastosowałbyś w opisanym przypadku?

1. Zator tętnicy płucnej (embolia arteriae pulmonalis) jest to stan, w którym dochodzi do niedrożności jednej z tętnic płucnych. Najczęściej w obrębie prawego płuca oraz dolnych płatów, stąd typową lokalizacją jest   dolny płat prawego płuca. Najczęstszą przyczyną powstawania niedrożności jest materiał zatorowy, najczęściej zakrzep, ale w niektórych przypadkach także tłuszcz, powietrze lub ciało obce, które do płuc dostaje się ze strumieniem krwi. Skrzeplina, która zamyka światło tętnicy płucnej pochodzi zazwyczaj z odległych miejsc układu krążenia. Zator powstaje najczęściej w dorzeczu żyły głównej dolnej (90 % przypadków), w splotach żylnych miednicy (30% przypadków), w żyłach głębokich kończyn (60% przypadków). Często może również pojawiać się po przebytych operacjach i zabiegach chirurgicznych, po przebytym zawale serca, szczególnie gdy uruchomienie chorego jest opóźnione. Otyłość, podeszły wiek i towarzyszące mu choroby, nowotwory złośliwe, stosowanie hormonalnej terapii zastępczej i środków antykoncepcyjnych nieznacznie zwiększa ryzyko powstania zatoru. Duże fragmenty skrzepliny mogą doprowadzić do wstrząsu lub nagłego zatrzymania krążenia i oddychania, a w ich następstwie do zgonu (większość zatorów kończących się w ten sposób przebiega w rzutach). Do podstawowych objawów należą: nagle pojawiająca się duszność wysiłkowa i spoczynkowa oraz  ból w klatce piersiowej, który może mieć dwojaki charakter (opłucnowy lub wieńcowy). Może występować  krwioplucie, kaszel, gorączka, sinica (zwłaszcza na twarzy), zasłabnięcie, niepokój i uczucie lęku (60 % przypadków) a czasem objawy sugerujące zakrzepicę żylną, częstoskurcz i przyspieszony oddech. Typowymi objawami nawracających zatorów płucnych są napadowe bóle głowy, krótkotrwałe omdlenia, gorączka niejasnego pochodzenia i częstoskurcz.
Zator tętnicy płucnej jest trzecią co do częstości przyczyną śmiertelności spośród chorób układu krążenia (po zawale i udarze mózgu) w Europie i Ameryce Północnej.

2. Metody rozpoznania zatorowości płucnej
- badania laboratoryjne krwi
- diagnostyka obrazowa (spiralna tomografia komputerowa, scyntygrafia perfuzyjna płuc, angiografia tętnicy płucnej, badanie echokardiograficzne, badanie radiologiczne klatki piersiowej)
Najważniejszym badaniem laboratoryjnym w diagnostyce zatorowości jest oznaczenie D-dimerów (produkty degradacji fibrynogenu i fibryny), których prawidłowe stężenie wyklucza możliwość świeżego procesu zakrzepowego. Zatorowość płucna powoduje zwykle niedokrwienie płuc, co można zweryfikować poprzez zbadanie biochemiczne stopnia niedotlenienia krwi (gazometrię). Prawidłowe ciśnienie parcjalne tlenu wyklucza rozpoznanie ciężkiego zatoru płuc, ale nie łagodnego zatoru.
Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej ma ograniczona wartość w diagnostyczną w zatorowości płucnej. . Powiększenie sylwetki serca, płyn w opłucnej, uniesienie przepony, niedodma, oraz rzadziej obrzęk płuc, zawał płuca mogą świadczyć o istniejącym zatorze tętnicy płucnej. Metoda ta wykazuje zmiany tylko u około 40 % chorych. Jedną z podstawowych metod rozpoznawania zatorowości płucnej była w przeszłości arteriografia płucna, w której stwierdza się ubytki w przepływie lub całkowite jego zamknięcie. Ujemny wynik pozwala na wykluczenie podejrzenia. Metoda ta jest inwazyjna, wiąże się z koniecznością użycia kontrastu i promieniowania jonizującego. Zastosowanie znajduje również scyntygrafia płuc. Jest mniej inwazyjna niż arteriografia, a przy prawidłowym wyniku daje bardzo zbliżone wyniki diagnostyczne. Najważniejszym obecnie badaniem obrazowymu chorych z podejrzeniem zatorowości płucnej, pozwalającym uwidocznić material zatorowy w krążeniu płucnym, jest angiografia metodą tomografii komputerowej. Ultrasonografia dopplerowska u pacjentów z podejrzeniem zatorowości jest bardzo przydatna ze względu na możliwość rozpoznania zakrzepicy żył kończyn dolnych. Potwierdzenie zakrzepicy żył kończyn dolnych nie zwalnia z diagnostyki w kierunku zatorowości płucnej, ale ukierunkowuje na sposób leczenia (który może być wspólny dla obu schorzeń) i sugeruje pochodzenie zatoru. Badanie EKG w przypadku zatorowości płucnej wykaże wydłużenie odstępu P-Q i blok przedsionkowo-komorowy drugiego stopnia. W praktyce stosuje się także badanie echokardiograficzne.

3. Standardem w leczeniu zatorowości płucnej jest podanie heparyny, a następnie doustnych antykoagulantów. Celem tego postępowania jest przywrócenie drożności naczyń płucnych. W większości przypadków u osób z masywnym zatorem tętnic płucnych konieczne jest stosowanie również leków trombolitycznych szybko rozpuszczających skrzeplinę. Gdy leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne lub z jakichś powodów przeciwwskazane stosuje się leczenie operacyjne (embolektomia płucna). Po przebytej zatorowości płucnej konieczne jest prowadzenie wtórnej profilaktyki przeciwzakrzepowej, zwykle przy pomocy heparyny drobnocząsteczkowej lub doustnych antykoagulantów. W przypadku ciężkiego zatoru płucnego można zastosować leczenie objawowe (zapobieganie i ewentualnie niwelowanie skutków gwałtownego spadku ciśnienia krwi, arytmii, duszności i bólu) lub przyczynowe przy pomocy leków przeciwkrzepliwych szybko rozpuszczających skrzeplinę.

Źródło:
Medycyna wewnętrzna – Gerd Herold
www.pfm.pl
www.resmedica.pl
www.ptkardio.pl
 
« poprzedni artykuł   następny artykuł »
WSTECZ
Copyright © mlodylekarz.pl 2004-2008
Design: tinsmedia